O julgamento foi selecionado pelo Informativo de Jurisprudência nº 549 do TJDFT.

Confira a íntegra da ementa

EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. PLANO DE ASSISTÊNCIA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO (INAS/GDF). CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL (ORTOGNÁTICA) E FORNECIMENTO DE MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM EXCLUSÃO REGULAMENTAR (PORTARIA Nº 127/2024). CARÁTER TERAPÊUTICO E FUNCIONAL COMPROVADO (APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO E DEFORMIDADE CLASSE II). INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO ROL MÍNIMO DA ANS (RN Nº 465/2021). ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 
I. CASO EM EXAME 
1. Recurso inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) em face da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a autarquia ré à obrigação de fazer consistente na autorização e no custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial (ortognática), bem como no fornecimento de todos os materiais especiais (OPME) e insumos indispensáveis ao ato cirúrgico solicitados pela equipe médica assistente. 
2. O autor, beneficiário do plano GDF Saúde, logrou comprovar documentalmente ser portador de deformidade esquelética dos maxilares (CID K07.1) e retrognatismo bimaxilar severo, resultando em estreitamento crítico da via aérea superior (apenas 4,4 mm, quando o normal seria superior a 11 mm) e quadro clínico de apneia obstrutiva do sono severa (comprovada por polissonografia com índice de 13,2 eventos por hora), o que acarreta risco iminente de eventos cardiovasculares e morte súbita. 
3. Em suas razões recursais, o Instituto recorrente sustenta, preliminarmente, a incompetência absoluta dos Juizados Especiais ante a suposta complexidade da causa, alegando ser imprescindível a realização de perícia médica oficial para atestar a natureza funcional do procedimento. 3.1. No mérito, argumenta que o tratamento possui natureza odontológica e está expressamente excluído do regulamento interno do plano, o qual, por operar na modalidade de autogestão, não estaria vinculado ao Código de Defesa do Consumidor nem ao rol de cobertura mínima da ANS. 
4. O recurso é próprio e tempestivo. Foram apresentadas contrarrazões pela parte recorrida. Quanto ao preparo, o recorrente é isento do recolhimento por se tratar de entidade autárquica de direito público, restando preenchidos os demais pressupostos de admissibilidade. 
 
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
5. As questões em discussão consistem em: (i) Preliminar de incompetência absoluta dos Juizados Especiais, sob alegação de complexidade da causa e necessidade de perícia médica; (ii) Natureza jurídica do plano de autogestão e a (in)aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ); (iii) Legalidade da negativa de cobertura fundamentada em exclusão regulamentar interna (Portaria nº 127/2024) para procedimentos odontológicos e bucomaxilofaciais; (iv) Obrigatoriedade de observância ao rol mínimo da ANS (RN nº 465/2021) para procedimentos de natureza hospitalar. 
III. RAZÕES DE DECIDIR  
6. Preliminar de incompetência absoluta rejeitada. O deslinde da controvérsia não exige prova pericial complexa, uma vez que o acervo documental composto por laudos médicos fundamentados, exames de imagem e polissonografia é robusto e suficiente para atestar a gravidade da patologia e a necessidade funcional do procedimento. 
7. Conforme a Súmula 608 do STJ, os planos de saúde sob a modalidade de autogestão não se submetem ao CDC. Todavia, tal fato não autoriza condutas abusivas, devendo a relação ser regida pelo Código Civil, com estrita observância aos princípios da boa-fé objetiva (art. 422) e da função social do contrato (art. 421). 
8. Restou comprovado que o autor possui estreitamento severo da via aérea superior (apenas 4,4 mm, quando o normal seria superior a 11 mm), com diagnóstico de apneia do sono e risco de morte súbita. A cirurgia ortognática pleiteada não possui finalidade estética ou meramente odontológica, mas sim caráter terapêutico, funcional e reparador. 
 9. O procedimento em questão exige internação hospitalar e anestesia geral, caracterizando sua natureza hospitalar. Nos termos do Art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, é obrigatória a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais para planos com segmentação hospitalar, incluindo os materiais vinculados ao ato cirúrgico. 
10. A exclusão genérica prevista no regulamento interno do INAS (Portaria nº 127/2024) revela-se abusiva e ilegal ao colidir com o objetivo fundamental do contrato de assistência à saúde e com as diretrizes da Lei nº 9.656/98, à qual o plano de autogestão permanece vinculado para fins de cobertura mínima obrigatória. 
11. Mantida integralmente a obrigação de fazer imposta à autarquia ré para autorizar e custear a cirurgia e todas as OPMEs descritas nos laudos médicos, sob o fundamento de que a autonomia administrativa das entidades de autogestão não lhes confere o poder de excluir procedimentos que integrem o rol de cobertura mínima obrigatória da ANS para o regime hospitalar contratado.  
12. A recusa baseada em norma interna que classifica o procedimento como "odontológico" é juridicamente inaceitável quando a natureza hospitalar e o caráter reparador restam comprovados, sendo imperativa a manutenção da condenação para salvaguardar o direito à saúde e à vida do beneficiário.  
IV. DISPOSITIVO  
13. Recurso conhecido e não provido. 
14. Condenação do recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, observadas as normas aplicáveis à Fazenda Pública e o Tema 1.313 do STJ. 
15. Súmula de julgamento servindo de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

Referência do julgamento

Informativo: 549
Acórdão: 2134689
Processo: 0758679-58.2025.8.07.0016
Consulte o acórdão no JurisDF

Fonte: TJDFT — Informativo de Jurisprudência nº 549